Болевые ощущения в жевательных мышцах являются проявлениями дисфункции ВНЧС, ухудшая качество жизни. Лечение боли основывается на применении нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапии. Височно-нижнечелюстные патологии являются серьезной проблемой общественного здравоохранения, затрагивающей примерно от 5 до 12% населения. Это второе распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата (после хронической боли в пояснице), приводящее к синдрому хронической мышечной боли. Американская академия орофациальной боли (AAOP) приписала боль мышечному или суставному происхождению. Миогенная боль чаще встречается в клинической практике. В большинстве случаев она носит стойкий характер, что становится основной причиной обращения пациентов с заболеваниями ВНЧС за медицинской помощью.
Боль в жевательных мышцах или миалгия классифицируется по трем клиническим типам в соответствии с диагностическими критериями височно-нижнечелюстных расстройств: локальная миалгия, миофасциальная боль и миофасциальная боль с иррадиацией (та боль, которая способна перемещаться на другие участки тела).
Ротовые функции могут быть нарушены, особенно при жевании. Этиология боли в жевательных мышцах до конца не раскрыта. Недавние исследования показали её сложную связь с физическими, поведенческими, социальными и психологическими факторами.
Основное лечение мышечной боли при патологиях височно нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является неинвазивным и обратимым. Однако единого мнения о том, какое консервативное лечение является более эффективным, достигнуто не было. Выбор варианта надлежащей терапии и её эффективность зависят от индивидуальных показаний пациента.
В данной статье мы поговорим о мышечной боли при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
Болевой синдром мышц и височно-нижнечелюстных суставов связаны с окклюзией (смыканием зубов нижней и верхней челюстей). Мышечный спазм вызывается трением окклюзионной поверхности зубов и длительным периодом дисклюзии (отсутствием контакта между зубами верхней и нижней челюстей), что приводит к чрезмерному сжатию жевательных зубов, вызывая гиперфункцию и ишемию мышц. Это приводит к мышечной усталости.
Ухудшение движений нижней челюсти ускоряется при усилении окклюзии. Пломба, коронка или мост всегда вызывают изменение прикуса в худшую сторону. С другой стороны, слабость связок челюсти влияет на движения суставных структур в суставной ямке и часто возникает без осознания пациентом существования проблемы.
Синдром миофасциальной болевой дисфункции является одним из видов височно-нижнечелюстного расстройства. Клиницисты и исследователи подразделяют проблемы ВНЧС на внутрикапсульные расстройства или расстройства жевательных мышц (локальная миалгия, миофасциальная боль, центрально-опосредованная миалгия, миоспазм, миозит, миофибротическая контрактура и новообразование жевательных мышц).
Функциональные расстройства височно-нижнечелюстных суставов относятся к группе хронических заболеваний лица. Они встречаются примерно у 10–15% населения. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины.
Наиболее распространенным видом дисфункции является миалгия (боль в жевательных мышцах справа и слева), которая усиливается при повседневной деятельности и пальпации жевательных мышц. Она характеризуется возникновением головной боли, отраженной боли и ограничением подвижности нижней челюсти.
Возможная причина — чрезмерное сжимание зубов, что приводит к нарушению местного мышечного кровотока и ишемии. В свою очередь ишемия усиливает секрецию брадикинина, протонов, серотонина, глутамата или цитокинов, которые делают более восприимчивым ноцицепторы, вызывая мышечную боль.
Из этого можно сделать вывод, что в механизме возникновения боли в жевательных мышцах слева и справа лежит неправильный прикус, который нарушает кровоток. Это, в свою очередь, способствует образованию биологически активных веществ, которые и являются запускающим механизмом мышечной боли.
Мышечная боль жевательных мышц имеет конкретное название – миофасциальный болевой синдром (МБС), он регулируется психологическими, патофизиологическими и морфологическими факторами.
Чрезмерное возбуждение центральной нервной системы (ЦНС), в свою очередь, приводит к гиперактивности жевательных мышц.
Жевательные мышцы задействованы только во время жевания и глотания. Функциональная мышечная активность (глотание и жевание) длится менее 20 мин/сутки, средняя сила укуса составляет 30,16 кг при глотании и 26,63 кг при жевании, что в сумме составляет 7801,8 кг/с в сутки. Однако МБС бывает результатом повышенной активности ЦНС, вызванной чрезмерными стимулами, поступающими в организм.
МБС может появиться во время сна (бруксизм сна) и/или во время бодрствования (бруксизм бодрствования). Международный консенсус от 2021 года определил бруксизм сна как «ритмическую или неритмическую мышечную активность», а бруксизм бодрствования — как «повторяющийся или устойчивый контакт зубов и фиксацию или выталкивание нижней челюсти».
Такие состояния приводят к различным последствиям: сглаженные/сколотые поверхности зубов, микротрещины зубной эмали, рецессия десен, потеря зубов, повышенная чувствительность зубов к горячему/холодному/сладкому, шум/звон в ушах, головная боль, боль в шее, щелканье/скованность/боль в височно-нижнечелюстных суставах, уменьшение раскрытия, затрудненное жевание, боль в мышцах челюсти, изменения внешнего вида и миофасциальный болевой синдром.
Таким образом, длительное воздействие физического и эмоционального стресса способствует возникновению хронической боли. Целых 75% пациентов сообщают, что стресс является основной причиной обращения к врачу.
Патофизиологическими факторами являются некоторые лекарственные препараты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики и психотропные средства), нарушения ЦНС, генетическая или семейная предрасположенность.
Другими факторами риска могут стать микро- и макротравмы, нарушения осанки, неправильная эргономика, недостаточность питания, инфекции (например, паразитарные заболевания, бабезиоз, болезнь Лайма или грибковые инфекции) и длительное нарушение сна.
Кроме того, исследования показали, что проблемы со сном приводят к порочному кругу за счет усиления боли, что, в свою очередь, вызывает дальнейшие нарушения процесса засыпания.
Гипотиреоз, низкий уровень витаминов D, B12 или железа значимы для механизма возникновения МБС. Более того, повторяющиеся и максимальные мышечные сокращения вызывают мышечную перегрузку, которая приводит к развитию хронической острой боли. Повышают риск возникновения миофасциального болевого синдрома никотин, кофеин, алкоголь и психоактивные вещества.
Этиология ВНЧС также включает биологические факторы (например, пол, гормональный фон), эндогенную опиоидную функцию и вариации анатомических генотипов и парафункций.
МБС можно диагностировать при пальпаторном исследовании. Нажатие на эти чувствительные области вызывает боль. Другими симптомами жевательной миалгии являются мышечная утомляемость, локальные подергивания, уменьшение диапазона движений, ригидность/слабость мышц и вегетативные симптомы, такие как потоотделение, слезотечение, приливы, дерматография, пиломоторная активность и локальное изменение температуры.
Инструментальный анализ может применяться в ходе дифференциальной диагностики. Например, поверхностная электромиография способна измерять только утомление жевательных мышц. Поэтому целесообразно применять инфракрасный трехмерный анализатор движения. Он учитывает, что движение головы (сгибание и разгибание вблизи ее естественного положения) всегда связано с вращением, ведь на положение нижней челюсти могут влиять движения головы и их мышечные детерминанты. Недавние исследования показали тесную взаимосвязь между дисфункцией жевательных мышц и заболеваниями верхнего шейного отдела позвоночника.
Люди, страдающие МБС, имеют измененный биохимический и генетический профиль. Основные биомаркеры, зарегистрированные у пациентов с патологиями ВНЧС, связаны со стрессом, например, кортизол в слюне и катехоламины в моче; модуляторы боли (субстанция Р).
Биомаркеры, рассматриваемые при боли в жевательных мышцах:
Биомаркеры, ультразвуковая визуализация, магнитно-резонансная эластография и электромиография являются новыми диагностическими инструментами.
90% пациентов с патологией ВНЧС принимают лекарства. Наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды, миорелаксанты, анксиолитики и трициклические антидепрессанты.
Поскольку одной из основных целей терапии является уменьшение боли и воспаления, разумно предположить, что НПВП играют важную роль в лечении мышечной боли при ВНЧС. Несмотря на обилие препаратов, только два доказали свою высокую эффективность в клинических исследованиях.
Было показано, что диклофенак, принимаемый перорально по 50 мг три раза в день, уменьшает боль при патологиях ВНЧС на 50%. Местное применение диклофенака столь же эффективно. Уникальная эффективность препарата обусловлена не только его действием в качестве НПВП, но и ингибированием NMDA-рецептора глутамата, обнаруженного в ноцицепторах ВНЧС.
Несмотря на то, что периферические рецепторы NMDA играют роль в боли ВНЧС, инъекция кетамина во височно-нижнечелюстной сустав у пациентов с артралгией не показала клинической пользы.
Однако инъекции других лекарств доказали свою эффективность. Кортикостероиды и гиалуроновая кислота являются двумя препаратами, обеспечивающими аналгезию и противовоспалительное облегчение боли при дисфункции ВНЧС.
Было доказано, что инъекции кортикостероидов более эффективны в исследованиях, сравнивающих их с физиологическим раствором при лечении пациентов с ревматоидным артритом с поражением ВНЧС. Инъекции кортикостероидов также привели к улучшению показателей боли в шестимесячном периоде без каких-либо признаков ухудшения мыщелковой дисфункции, что может быть теоретическим осложнением.
Инъекция гиалуроновой кислоты в виде гиалуроната натрия является гораздо более медленной формой лечения, которая не влияет на прогрессирование заболевания. Препарат действует путем смазывания сустава и нейтрализации воспалительных факторов в этой области.
Поскольку ВНЧС часто рассматривается как боль, связанная с чрезмерной нагрузкой, физиотерапия стала основным методом ее лечения. Несмотря на различие методов, цель лечения состоит в том, чтобы найти оптимальное лечение, приносящее максимальное облегчение для пациента.
Некоторые пациенты с ВНЧС испытывают боль ночью и при пробуждении. Это говорит о том, что за боль отвечает ночной компонент, а окклюзионные ортопедические шины являются предпочтительным лечением.
Шинирующее устройство изготавливается для покрытия поверхности зубов верхней или нижней челюстей и служит для защиты зубов, мышц и суставов. Поскольку ношение устройства может мешать речи, рекомендуется использовать его во время сна. Оно эффективно для облегчения ночных болей при заболеваниях ВНЧС или боли при пробуждении.
Дополнительные методы физиотерапии полезны при лечении дневной боли в височно-нижнечелюстном суставе. Методы релаксации и биологической обратной связи часто помогают расслабить жевательные мышцы.
Пассивные и активные подходы (упражнения на растяжку и положение челюсти, непрямые мануальные техники) также оказались полезными для пациентов с ВНЧС. Кроме того, многие пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава имеют сосуществующие дисфункции шейного отдела позвоночника. Было обнаружено, что воздействие на шейный отдел помогает в лечении ВНЧС.
Сканируйте код для перехода в WhatsApp с телефона
Сканируйте код для перехода в Telegram с телефона
